处方车前叶（干者）1两，茜根（洗、锉）1两，黄芩（去黑心）1两，阿胶（炒燥）1两，地骨皮（洗）1两，红蓝花（炒）1两。
制法上为粗末。
功能主治小便出血。
用法用量每服3钱匕，水1盏，煎至7分，去滓温服，不拘时候。
摘录《圣济总录》卷九十六
