三、攻里之剂
 攻里之剂，即泻下剂。是以泻下药为主组成，具有通便、消积的作用，用以治疗里实便秘证的方剂。便秘是一种症状，指排便困难或排便时间延长。由于致病因素不同，有热结便秘、冷积便秘和虚性便秘的区别。根据“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”（《素问·阴阳应象大论》）的原则，泻下剂又有泻热通便（寒下）、温阳通便（温下）、润肠通便（润下）的不同分类。泻下剂易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。
1．大承气汤（张机） 胃腑三焦大热大实。
（《伤寒论》）
【歌诀】
大承气汤用芒硝 枳实厚朴大黄饶
救阴泻热功偏擅 急下阳明有数条
【组成】 大黄四两 厚朴八两枳实五枚 芒硝三合
【用法】 水煎分二次温服。若便通则停服第二次。
【功用】 峻下热结。
【主治】 阳明腑实证。症见身热汗出，心下痞塞不通（痞），胸腹膜胀（满），大便干燥（燥），腹痛拒按，大便不通，或热结旁流，下利清水，其气臭秽（实），舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等。
【方析】 阳明腑实，胃肠热结为本方主证。燥屎不通，腑气不畅，故见痞、满，为次要症状。此时当急下热结，以救阴液。方中大黄苦寒泻热，荡涤通便，以祛其实，为君药。芒硝咸寒软坚，助君药润燥通便，以除其燥，为臣药。厚朴苦温下气，消除胀满；枳壳苦辛破结，导滞消痞，为佐药。四药配合，荡涤与润燥相伍，除痞与消满相合，泻下行气并重，共奏峻下热结之效。本方急下热结，使之不再伤耗阴液，故有 “急下存阴”之说。《伤寒论》中有数条讲此用法。
2．小承气汤（张机） 胃腑实满。
（《伤寒论》）
【歌诀】
小承气汤朴实黄 谵狂痞硬上焦强
益以羌活名三化 中风闭实可消详
【组成】 大黄四两厚朴二两枳实三枚
【用法】 水煎分二次服。若便通停服第二次。
【功用】轻下热结。
【主治】 阳明腑实证。症见大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
【方析】 阳明腑实证为本方主证。痞、满仍为热结不通，阻塞气机而致的次要症状。与大承气汤证比较，本方无燥坚现象。故方用大黄泻热通便，为君药。佐以枳实、厚朴行气导滞，消除痞满。而不用软坚润燥的芒硝。
【附方】 三化汤（《活法机要》） 本方加羌活组成。水煎服。
功用：通便散风。
主治：类中风外无表证、内有二通不通者。但体壮之人方可服用。
3．调胃承气汤（张机） 胃实缓攻。
（《伤寒论》）【歌诀】
调胃承气硝黄草 甘缓微和将胃保
不用朴实伤上焦 中焦燥实服之好
【组成】 大黄四两芒硝半升炙甘草二两
【用法】 水煎温顿服。
【功用】 缓下热结。
【主治】 阳明腑实证。症见大便不通，恶热口渴，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠积热引起的发斑，口齿咽痛等。
【方析】 阳明腑实为本方主证。本方只见燥实，而无痞满之象。故方用大黄攻积泻热，为君药。芒硝软坚润燥，为臣药。甘草与大黄同煎，既可调和药性，又可保护胃气，为使药。
按：以上三方俗称“三承气”，均用大黄荡涤结热为君，主治阳明腑实证。而大承气汤证，痞、满、燥、实俱备，方中芒、黄、枳、朴同用，功在峻下；小承气汤仅有痞、满、实三症，故减去芒硝，功为轻下；调胃承气汤有燥、实而无痞、满，故硝、黄并用，而大黄、甘草同煎，其功缓下。“三承气汤”虽然均可用治阳明腑实证，但由于症状的细微变化，而随之增减药物，使其攻下作用有峻缓之别。
4．木香槟榔丸（张从正） 一切实积。
（《儒门事亲》）
【歌诀】
木香槟榔青陈皮 枳柏茱连棱术随
大黄黑丑兼香附 芒硝水丸量服之
一切实积能推荡 泻痢食疟↑①用咸宜
【注释】 ①食疟：疟疾的一种，由饮食不节，营卫失和所致，症见善饥不能食，食后支满，腹大善呕，寒热交作等。
【组成】 木香槟榔青皮陈皮广茂（莪术） 黄连各一两 黄柏 大黄各三两 香附子 牵牛各四两
【用法】 上为细末，水丸，如小豆大，每服三十丸，食后生姜汤下。
【功用】 攻积泄热，行气导滞。
【主治】 痢疾、食积。症见赤白痢疾，里急后重；或食积内停，脘腹胀满，大便秘结，舌苔黄腻，脉沉实。
【方析】 饮食积滞内停，生湿蕴热，肠胃热结，或痢疾，为本方主证。大便不通，气机阻滞，故脘腹胀痛，或里急后重，为次要症状。方中重用大黄、黑丑攻积导滞，泻热通便，为君药。黄连、黄柏清热泻火，燥湿止痢，为臣药。木香、槟榔、青皮、陈皮、香附行气导滞，消除胀满或里急后重；莪术疏肝解郁，破血中之气滞，共为佐药。诸药配合，攻下、清热、行气、活血并用，共奏泄热攻积，行气导滞之功。
5．枳实导滞丸（李杲）湿热积滞。
（《内外伤辨惑论》）
【歌诀】
枳实导滞首大黄 芩连曲术茯苓襄
泽泻蒸饼糊丸服 湿热积滞力能攘↑①
若还后重兼气滞 木香导滞加槟榔【注释】 ①攘：攘( rǎng)，音壤。排除。
【组成】 大黄一两 枳实 神曲各五钱茯苓 黄芩 黄连 白术各三钱泽泻二钱
【用法】 研为细末，用蒸饼泡成糊，和药末做成梧桐子大药丸，每服五十至九十丸，温水送下。
【功用】 消食导滞，清热祛湿。
【主治】 湿热食积。症见脘腹胀满，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。
【方析】 湿热食积，阻滞肠胃，为本方主证。积滞内停，气机壅滞，故脘腹胀痛，为次要症状。食积不化，湿热内停，也可见泄泻下痢。方中大黄攻积泻热，使积滞从大便出，为君药。黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢，为臣药。枳实行气导滞，消除胀满；神曲消食化滞；白术、茯苓、泽泻健脾利湿，共为佐药。诸药配合，攻积导滞，清热祛湿，诸证自愈。本方治泄泻、下利，为“通因通用”法。
【附方】 木香导滞丸枳实导滞丸加木香、槟榔而成，可治兼有后重气滞的湿热积滞证。
6．温脾汤（孙思邈） 温药攻下。
（《备急千金要方》）